Quando uma criança está pronta para a transição para a alimentação oral?

É importante lembrar que existe um conjunto compacto e conexo (continuum) desde a alimentação não oral até a alimentação oral. Raramente a situação é do tipo “ou-ou”, sendo, ao contrário, um processo. Há grande variação na forma como as crianças e as famílias respondem à alimentação por sonda e à jornada de transição para a alimentação oral. Algumas crianças precisam de alimentação total por sonda sem alimentação oral. Outras progridem para pequenos lanches por via oral. Há crianças que podem comer sólidos, mas recebem todos os líquidos pela sonda, devido ao risco de aspiração. Algumas crianças alimentam-se pela via oral, mas precisam de calorias adicionais pela sonda para que possam crescer.

Outras, ainda, passam para a alimentação oral e apresentam crescimento e desenvolvimento sem a sonda. O início e o progresso das crianças nesse continuum depende de muitos fatores. As dificuldades prolongadas na direção da alimentação oral raramente são causadas por um único fator, mas sim, por uma mescla complexa de fatores. Em um programa de tratamento oral abrangente, a criança orienta a abordagem. A terapia pode proporcionar experiências e oportunidades, mas a criança é quem indica a velocidade do progresso e qual a direção a seguir nessa jornada.

Existem fatores de prontidão específicos que devem ser considerados?

Há uma série de fatores que devem ser considerados ao se contemplar qualquer transição para a alimentação oral. Esses fatores influenciam quando a criança está pronta para aceitar maior variedade de alimentos em quantidades maiores.

Resolução dos problemas de base

Antes que mais nada, é preciso saber se as afecções médicas que levaram à alimentação por sonda foram resolvidas. Se, por exemplo, a criança recebeu a sonda em decorrência de aspiração, esse problema ainda está presente? Se a fadiga exigia alimentações suplementares devido a um problema cardíaco, a cardiopatia foi resolvida? Foram realizadas as cirurgias necessárias? Se essas afecções de base continuam a ser um problema para a criança, o foco ativo na transição para a alimentação é, em geral, inadequado.

Saúde global da criança

A transição para a alimentação oral geralmente envolve certa redução da alimentação por sonda. O pressuposto é que a criança comece a sentir fome e que faça a diferença no consumo de calorias, comendo mais por via oral. No entanto, isso pode não acontecer de imediato. Mesmo quando as crianças estão prontas para dar esse passo, ainda pode demorar para que ela compreenda o que está acontecendo e aumente a ingestão oral. Se as crianças estiverem doentes, podem responder mal ou perder muito peso. Quando se sentem bem, podem não ter o impulso interno e a motivação para avançar na direção da alimentação oral. Assim, antes de avançar para o programa de desmame da sonda, é preciso analisar muitas questões relacionadas com a saúde. A criança deve estar em bom estado de saúde durante um longo período, com bons padrões de crescimento durante a alimentação por sonda.

Segurança na deglutição

Muitas crianças recebem as sondas alimentares no início, porque não conseguem engolir de forma segura. Aspiram alimentos ou líquidos ou correm alto risco de aspiração. À medida que suas habilidades imprescindíveis melhoram para a alimentação por via oral, sua capacidade de engolir com segurança, com frequência, também melhora. Eles começam a ingerir pequenas quantidades com boa coordenação e sem qualquer sinal externo de aspiração. Isso, no entanto, é bastante diferente de fazer refeições completas por via oral. Algumas crianças podem lidar com pequenas quantidades de comida e líquidos, mesmo com alguma aspiração, de forma segura. Essas mesmas crianças podem ser aspiradores silenciosos ou podem ficar mais descoordenadas e perder a margem da deglutição segura quando precisam ingerir quantidades maiores ou por períodos prolongados. Se não houver história pregressa de aspiração ou risco de aspiração indicado pelo estudo videofluoroscópico, esse exame deve ser repetido antes de incentivar a ingestão de grandes quantidades e variedades de alimentos ou líquidos. Mesmo que a criança não tenha história de dificuldades de deglutição, é apropriado encaminhar para o estudo da deglutição, quando são oferecidas grandes quantidades de alimentos.

Condição das habilidades orais

As habilidades orais da criança têm papel de clara importância na determinação da competência para a transição para a via oral. Quando essa capacidade é limitada ou não pode ser mantida por um período de 30 a 45 minutos, as crianças costumam resistir a avançar para períodos prolongados de alimentação oral.

Fome

A fome é a regulação interna que leva a comer por via oral. Muitas crianças alimentadas por sonda perdem as experiências gastrintestinais que criam sensações contrastantes de fome e saciedade. Antes de introduzir quantidades maiores de alimentos e desmame da sonda, a criança deve e capaz de receber confortavelmente a alimentação em bolo por sonda. Os bolos devem ser administrados em programação alimentar de três refeições maiores e duas refeições menores, tipo lanche. A criança precisa ter a sensação inicial de fome e a consciência de que a boca e os alimentos ingeridos oralmente desempenham um papel importante na redução da fome.

Prontidão da criança

As crianças progridem em direção à alimentação por via oral quando estão interessadas nessa forma de ingestão de alimentos e quando estiverem prontas. A prontidão é um fenômeno interno. Os adultos podem incentivar e introduzir as crianças nas experiências que parecem promover prontidão. No entanto, a própria prontidão é percebida e direcionada pelas crianças, não pelos adultos. É importante que terapeutas e pais busquem e incentivem todos os sinais de que a criança está interessada em alimentos e em comer. A interação com alimentos e líquidos estimula prazer e envolvimento. As crianças costumam estender o braço na direção do alimento ou da colher, tentando colocá-los na boca. Algumas crianças não estão interessadas em comer, porque têm mal-estar ou sentem o desconforto do refluxo gastroesofágico ou ainda, vomitam toda vez que ingerem algo por via oral ou por sonda. Muitas vezes, os pais ou terapeutas querem que a criança coma por via oral, quando ela tem muito pouco interesse interior em comer.

Prontidão dos pais

Ajudar a criança a fazer a transição da alimentação por sonda para a alimentação oral requer tempo e dedicação dos pais. É importante saber se os pais estão realmente prontos para que o filho progrida em direção da alimentação oral. Os pais passam a ser os líderes da equipe nesse processo. Grande parte do esforço recai sobre eles. Eles precisam entender todos os aspectos envolvidos na transição da criança para alimentação por via oral e ter paciência para deixar que ela imponha o ritmo na direção da alimentação.

Que progressões são usadas para que a crianças avance em direção à alimentação por via oral?

Passagem de não-alimentos para alimentos

A transferência de situação de não-alimento para a de alimentos deve ser feita lentamente e respeitando as necessidades e capacidades da criança. Em primeiro lugar, pode-se apresentar uma amostra no dedo ou na forma de gotas de água. A intensidade do sabor ou a quantidade de líquido são gradualmente aumentadas, a resposta da criança é observada atentamente e só há desafios adicionais quando a criança apresenta prontidão. A ampla exploração de paladar e textura deve continuar a ser combinada com uma extensa brincadeira bucal. As pequenas gotas de líquido são semelhantes em sabor e quantidade à saliva que a criança já pode engolir com êxito. Quando são introduzidas gradualmente durante as brincadeiras com a boca para desenvolver o movimento da língua e do lábio, as gotas podem ser engolidas com relativa facilidade. O trabalho gradual e progressivo com cotonetes, conta-gotas, seringa pequena, colher infantil e um copo pode ir aumentando a quantidade. Os líquido, porém, podem representar um grande problema para lactentes e crianças com dificuldades substanciais de coordenar a respiração e a deglutição. Algumas crianças precisam começar com consistência pastosa.

Os alimentos em forma de purê parecem ser mais fáceis para algumas crianças que necessitam de forte sinalização sensorial de peso, textura e sabor para que organizem a resposta sensório-motora que movimenta os alimentos para a parte de trás da boca. A consistência ligeiramente mais encorpada e mais pesada não sai do controle tão rapidamente quanto o líquido. Por causa do tempo um pouco maior e do controle permitido pela maior consistência do alimento ou do líquido engrossado, a sucção-deglutição melhora. Outras crianças precisam de consistência semissólida, seguida por gotas de líquido para limpar a parte de trás da língua e da faringe.

A criança deve continuar a apreciar a transição de sabores e texturas para purês, que devem ser oferecidos com cuidado. Há uma tendência de as crianças pararem os movimentos rítmicos da língua e voltarem aos velhos padrões quando o alimento é introduzido com colher pela primeira vez. Podem sobrevir pânico, movimentos bucais desorganizados e retração protetora da língua. Em algumas situações, a criança teve experiências prévias negativas com a colher, que desencadeiam respostas de medo e proteção. Considere a introdução dos purês com o dedo da criança, um brinquedo bucal familiar ou com chupeta. É essencial que a ênfase recaia sobre a sustentação do movimento rítmico de sucção da língua. Se esse ritmo se perder, a quantidade de alimento apresentada na língua deve ser reduzida ou a comida diluída até que o movimento rítmico retorne. Quando a criança fica com medo, os velhos padrões de extensão da cabeça, descoordenação corporal abrangente e global podem reaparecer, aumentando o risco de asfixia e aspiração.

As crianças vão mostrando as preferências para fazer as transições de paladar e de textura. Alguns preferem sabores fortes e outros preferem os suaves. Alguns preferem progredir a partir de pequenos volumes de líquidos diluídos para maiores quantidades de líquido. Podem, então, avançar para as consistências mais concentradas e, em seguida, expandir suas habilidades com diferentes utensílios de alimentação, como mamadeira, copo ou canudinho. Outros mudam dos líquidos para purês e, gradualmente, para alimentos sólidos. Outros, ainda, pulam rapidamente de líquidos para migalhas e “alimentos solúveis”, depois para sólidos mais desafiadores, recusando qualquer oferta de alimentos úmidos. As crianças mostram suas preferências e nos dão a conhecer sua prontidão para novos desafios.

Utensílios de alimentação

Os pais muitas vezes perguntam se a criança deve receber mamadeira ou mamar na mãe, em caso de dificuldade de alimentação inicial que exija a colocação da sonda alimentar. Tudo depende dos pontos positivos, dos problemas específicos e da idade do bebê. Se há presença de padrão de sucção rítmica e a retração língua não aumenta quando o mamilo está na boca, tanto a mamadeira quanto a mama podem ser metas realistas. A sucção rítmica de um dedo ou um pano fino ou esponja embebida em água, leite materno ou fórmula pode preparar a criança para a mamadeira ou o peito da mãe. A mamadeira Hazelbaker™ FingerFeeder* pode ser usado para alimentar o bebê, além do dedo do adulto. O bico de mamadeira macio para lactentes prematuros pode ser usado para obter mais facilidade na sucção. Se o lactente conseguir continuar a sucção-deglutição rítmica sem perda excessiva de líquido ou sem se asfixiar, é possível usar um bico de mamadeira para suco, com orifício um pouco maior, a mamadeira Haberman™ Feeder* ou o Supplemental Nursing System* para amamentação no peito.

Muitos bebês passam diretamente para as xícaras, pulando o estágio de amamentação no peito ou com mamadeira. A idade da criança e a gravidade das dificuldades motoras orais influenciam as decisões. Alguns bebês têm grave sensibilidade ao toque do mamilo na boca. Alguns ficam desorganizados com a apresentação do mamilo, com a consequente retração da língua ou movimento desorganizado. Algumas crianças não são capazes de manter o nível de energia e organização necessários para se alimentarem no mamilo. Beber com xícaras ou copos pode ser mais apropriados para essas crianças.

Outros bebês e crianças pequenas mostram maior habilidade para comer com a colher. Especialmente quando aprendem a usar um movimento ativo dos lábios para levar os alimentos para dentro da boca com a colher, eles parecem ser capazes de controlar a quantidade e o movimento dos alimentos ou dos líquidos de maneira mais eficiente. Essas crianças podem contornar as etapas da mamadeira, do peito e do copo no início e receber todos os alimentos sólidos e uma pequena quantidade de líquidos com a colher. Podem continuar a receber grandes quantidades de líquido pela sonda alimentar até que desenvolvam a habilidade de coordenar o padrão de sucção-deglutição-respiração para receber maior volume de líquidos finos ou encorpados.

Esquematização dos horários de refeição

Quando existem fortes sinais de que a criança está desenvolvendo maior interesse por comer e prosseguir para a alimentação oral, ela deve sair do colo, do chão ou do berço para a mesa da família para receber a alimentação por sonda durante as refeições regulares. Essa etapa pode ser construída nos estágios iniciais do programa para a maioria das crianças. Ela cria uma associação entre a saciedade da fome com a sonda alimentar e as visões e odores dos alimentos comuns no contexto social de uma refeição familiar. A criança pode receber colheres, tigelas ou comida na bandeja para incentivar a brincadeira da alimentação. As crianças que mostram interesse por sabores podem receber alimentos e líquidos para experimentar durante o horário das refeições da família. A ênfase está na experiência positiva das refeições e na imitação das refeições, e não na quantidade de alimentos.

Preparações para alimentação via oral

O apoio alimentar deve ser paralelo aos esforços para preparar a boca para a alimentação oral. O aumento da variação nutricional na dieta por sonda pode ajudar a preparar a boca, o nariz e o sistema gastrintestinal da criança para os novos alimentos. Podem surgir problemas quando a fórmula é administrada apenas pela sonda e cereais, frutas, verduras e sucos são oferecidos apenas por via oral. As crianças com predisposição genética para alergia podem desenvolver gatilhos alérgicos por provocações repetitivas de fontes alimentares das fórmulas. Essas crianças podem desenvolver reações alérgicas ou hipersensibilidade a novos alimentos ingeridos pela boca. Essas reações podem provocar aumento de muco, desconforto ou dor abdominal, dor de cabeça ou irritabilidade e mal-estar. A criança pode associar a alimentação oral ao desconforto e se recusar a comer. Se os alimentos forem amassados e diluídos com água e, ocasionalmente, administrados por meio de sonda, as respostas alérgicas ou de hipersensibilidade podem ser identificadas antes de a criança experimentar por via oral.

Se a criança tiver necessidades calóricas elevadas e só puder ser alimentada por sonda, é difícil fornecer as calorias adequadas sem usar fórmulas em volume tolerados pela sonda. Nesse caso, as refeições não-fórmula pela sonda podem ser adiadas até que a capacidade do estômago aumente e um tubo de maior diâmetro seja inserido, o que exigiria menos diluição do alimento. No entanto, minirrefeições com diferentes ingredientes podem ser administradas por meio de sonda, possibilitando a observação da criança. Como o sistema digestivo é imaturo, os alimentos em forma de purê não devem ser administrados antes de a criança atingir 4 meses de idade. Quando os purês são adicionados por meio de sonda, novos alimentos devem ser adicionados de três em três ou de quatro em quatro dias, da mesma maneira que os novos alimentos são introduzidos por via oral para a criança com desenvolvimento típico. É preciso consultar o médico da criança ou um nutricionista para determinar a melhor dieta e quando ela está pronta para iniciar a transição para os alimentos por via oral.

Tanto o aprendizado para desfrutar novos alimentos quanto a dieta saudável são extremamente importantes para ajudar as crianças a passarem da sonda alimentar para a alimentação oral. É muito fácil cair na armadilha de dar às crianças apenas sabores doces e alimentos com baixo valor nutricional, porque elas podem se interessar mais por esses alimentos. Em nossa experiência, isso pode ser uma grande armadilha. As crianças continuam a ser atraídas pelos tipos de alimento que damos a elas quando estão aprendendo a comer. Se realmente desejamos ter filhos capazes de suportar as necessidades nutricionais do corpo na alimentação por via oral, é preciso pensar em termos de alimentos saudáveis e diversidade da dieta desde o início. O foco da terapia deve ajudá-los a aceitar e apreciar pequenos sabores de uma grande variedade de alimentos. Esse foco não deve enfatizar o aumento da quantidade de um ou dois alimentos. É importante começar com os sabores mais fáceis para a criança, mas os terapeutas e os pais devem ajudar a criança a progredir para novos alimentos e novos sabores desde o início. Para algumas crianças, isso pode ocorrer simplesmente mudando o tipo do alimento, de modo que a alteração seja muito pequena. No entanto, o objetivo geral é desenvolver uma ampla variedade de sabores que a criança goste e aceite. Muitas vezes é difícil que as famílias tenham visão de longo alcance, quando desejam muito que o filho coma na hora. Mas realmente vale a pena no final. Podemos começar com pequenos passos iniciais que nos levam ao que realmente queremos – crianças felizes, confortáveis e bem nutridas, que se alimentam por via oral.

A fome como um aliado

A transição bem-sucedida para a alimentação oral depende da associação da criança entre o aleitamento oral e a fome e sua redução, e na capacidade física da criança de ingerir um pouco de comida por via oral. Na preparação para a transição para a alimentação oral, o cronograma da sonda alimentar pode ser modificado para se promover tanto a fome quanto a rotina de refeições mais normalizadas. A fome pode e deve ser usada como um aliado no sentido de incentivar a criança a ingerir mais alimentos pela boca. A sonda alimentar pode ser ajustada de modo que o volume e o tempo sejam semelhantes a um padrão de alimentação oral de três refeições grandes e duas pequenas por dia. Quando as crianças são menores e recebem mais alimentações pela sonda ou em padrão de gotejamento contínuo, elas nunca têm as sensações de fome e saciedade. Seu sistema é totalmente despreparado para os indícios internos que geram a motivação necessária para aceitar a alimentação por via oral. Algumas crianças receberam todas as suas calorias pela alimentação de gotejamento contínuo durante a noite. Os pais e os profissionais esperam que eles tenham mais fome durante o dia. Isso funciona para algumas crianças, mas não para todas. Algumas crianças são alimentadas com sonda por tanto tempo em cronogramas específicos que não identificam a fome. A programação de bolo alimentar durante o dia pode proporcionar mais rapidamente as sensações contrastantes de saciedade e fome, que podem se relacionadas com facilidade aos alimentos e à alimentação.

Quando se estabelece o padrão de fome/saciedade, os pais devem identificar o momento do dia em que o nível de energia da criança é o mais alto e o humor é melhor. A maioria dos pais percebe que algumas refeições são sistematicamente melhores para seu filho. Eles identificam quando a criança parece estar com fome e mais disposta a assumir o desafio de uma refeição oral.

Quando a criança demonstra interesse e habilidade para comer, e os pais podem identificar melhores tempos para os desafios na hora da refeição, a fome pode ser usada de forma criativa para aumentar a motivação da criança para comer. Há muitas maneiras de reorganizar o horário de alimentação e as calorias. As decisões podem depender de fome da criança, do interesse pelos alimentos e da capacidade do estômago. Dependem também da rotina da família. O crescimento da criança, sua nutrição e as necessidades de líquidos devem ser acompanhados de perto. O médico ou nutricionista geralmente trabalha em estreita colaboração com a família e o terapeuta alimentar durante essa transição.

É preciso definir um prazo de quinze a trinta minutos para a alimentação por via oral. Durante esse período, a criança pode comer o quanto desejar. O restante da refeição, então, é administrado pela sonda. A criança deve desfrutar as interações sociais, conversas e a atmosfera das refeições. Deve haver incentivo e apoio sem coerção, força ou pressão para comer. Os pais precisam saber que a sonda ainda está lá como suporte nutricional. Seja o que for que a criança não ingira por via oral pode ser facilmente suprido pela sonda.

Muitas transições para a alimentação oral “emperram” nesse momento, porque pais e terapeutas prematuramente entusiasmados fazem pressão direta ou indireta sobre a criança para que ela coma mais. Se as calorias forem reduzidas drasticamente muito cedo no processo de desmame, o estresse aumenta e o programa pode falhar. Os pais querem que seus filhos se mantenham saudáveis e não percam peso. A rápida redução de calorias pode impulsionar os pais a “ajudarem” a criança a ingerir alimentos suficientes. Isso, por outro lado, pode exercer pressão sobre a criança, que come mais do que é confortável para ela. O desmame da criança da sonda alimentar é um processo, e não o destino final. Muitas vezes, é um processo lento. A sonda está lá para ajudar até que a criança seja capaz e esteja disposta a ingerir alimentação suficiente pela boca. Pais e terapeutas devem ouvir a criança e deixar que ela defina o ritmo. Saúde, um bom crescimento e experiências positivas das refeições são os objetivos mais importantes.

Remoção da sonda alimentar

A sonda alimentar de demora (por exemplo sonda de gastrostomia) deve permanecer no local após a transição completa para alimentação por via oral. A alimentação oral deve ser totalmente estabilizada e as necessidades de líquidos e sólidos da criança devem ser satisfeitas por via oral, mesmo em situações de doença antes que a sonda seja removida e o ponto de inserção seja fechado. A remoção prematura da sonda pode criar refeições excessivamente longas para a criança e para quem a alimenta, introduzindo a possibilidade de desnutrição ou déficit de crescimento, em especial durante os períodos de doença.

Qual é o papel do amadurecimento?

Tempo e amadurecimento podem ser aliados importantes de muitas crianças para o desenvolvimento de melhores padrões alimentares. Isso é relacionado principalmente com as mudanças das estruturas anatômicas e a redução de problemas respiratórios primários que ocorrem durante o primeiro ano de vida. Quando a dificuldade alimentar aumenta por causa de mandíbula desproporcionalmente pequena ou pela dificuldade de manutenção do tamanho da via aérea faríngea (como no caso de micrognatismo ou de síndrome de Pierre Robin), as alterações anatômicas ocorrem ao longo do tempo. O crescimento da mandíbula para baixo e para frente e o alongamento da faringe, que começa em quatro a seis meses, pode desempenhar um papel positivo. Essas alterações anatômicas aumentam o espaço aéreo da faringe para a respiração e proporcionam maior área oral para movimentação da língua, reduzindo, assim, a pressão sobre os sistemas respiratório e alimentar. A falta de saúde relacionada com dificuldades respiratórias ou cardíacas pode ser reduzida conforme a criança amadurece. Com maior facilidade de respiração e maior energia, o progresso na alimentação oral pode tornar-se mais espontânea.

A contribuição do tempo e do processo de amadurecimento não significa que o encaminhamento para um programa de tratamento e intervenção não deva começar no primeiro ano de vida. A ênfase durante a fase inicial do tratamento deve ser colocada no desenvolvimento do controle postural, na comunicação e na interação durante a alimentação não-oral, na normalização da sensibilidade oral e na exploração oral.

Qual é o papel do amadurecimento?

É importante lembrar do papel da mudança do comportamento humano quando se trabalha com crianças pequenas. À medida que a criança amadurece, o feedback sensorial dos padrões restritivos de alimentação não-oral tornam-se familiares e são incorporados à imagem do corpo em desenvolvimento e ao autoconceito. Quando a mudança se torna possível por meio da manipulação terapêutica e da estimulação, a situação é desconhecida e pode ser assustadora. Existe uma tendência de apego aos velhos padrões. Isso é particularmente verdadeiro quando o padrão habitual incluiu compensações que ampliaram a sobrevida. Assim, uma criança que engasgou durante a deglutição pode achar difícil ter resposta de sucção para extrair líquido da faringe. Outra criança pode resistir a engolir alimentos semissólidos, porque sabe que a deglutição produziu uma sensação de sufocamento no momento em que as capacidades respiratórias foram acentuadas pela alimentação oral. Esses velhos hábitos e percepções devem ser reconhecidos, e o terapeuta deve resistir impulsionando a criança para novos comportamentos. O terapeuta é um guia que introduz novas possibilidades. A criança é incentivada a explorar essas novas maneiras de ser. Se as mudanças forem apresentadas como algo novo e interessante, que pode ser aceito quando a criança está pronta, não há nenhuma batalha ou imagem a ser preservada. Os terapeutas frequentemente se esforçam para obter ganhos e mudanças repetidas sem pausa. Isso, muitas vezes, leva o lactente ou a criança até um ponto em que pode ocorrer recuo funcional para comportamentos menos maduros, porém familiares. Os platôs naturais devem ser permitido e incentivados. A criança precisa dessas pausas para estabilizar o comportamento recém-aprendido antes de prosseguir.

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