Quais as partes da experiência da criança que influenciam o programa de tratamento?

As crianças alimentadas por sonda demonstram grande variedade de problemas de alimentação e sensibilidades, dependendo das experiências orais de cada criança com e sem alimentos, da situação clínica, das interações anteriores no horário das refeições,das habilidades físicas gerais e das habilidades orais específicas. Analisemos as múltiplas influências sobre a criança e sua família que afetam os objetivos do programa de tratamento motor oral amplo.

Experiências orais

As experiências orais anteriores e atuais das crianças influenciam fortemente como elas abordam a estimulação oral e a alimentação. As respostas anormais ou aversiva à estimulação oral são frequentes quando a criança foi privada de estimulação sensorial positiva para a boca. Como muitas dessas crianças necessitam de procedimentos invasivos, como ventilação prolongada, aspiração e inserção de sondas, podem desenvolver a crença de que a boca é um lugar desagradável. Elas evitam usar a boca para explorar e aprender, porque é desconfortável. Tornam-se cautelosas e atentas de quem queira se aproximar da boca. Suas tentativas de proteger ou proteger a região tornam-se profundamente enraizadas.

Algumas crianças têm sondas inseridos quase imediatamente se o estado de saúde ou a dificuldade de sucção justificarem seu uso. Essas crianças podem, assim, não ter experiências com o ato de sugar e engolir normal. Podem “esquecer” como usar a sucção existente e as habilidades de deglutição ou ainda, jamais desenvolvê-las. Eles podem não ter qualquer experiência com sabores e texturas e acabam perdendo os períodos críticos nos quais o aprendizado dessas habilidades é fisiologicamente mais fácil de alcançar.

Estado de saúde

Muitas afecções médicas dificultam o prazer com as refeições e tornam impossível o crescimento saudável. Crianças com dificuldades cardíacas podem cansar-se com tal rapidez, as refeições são experiências extenuantes. As dificuldades respiratórias são encontradas em alta frequência. Os problemas respiratórios contribuem muito para a exaustão e a má coordenação dos padrões de sucção e deglutição com a respiração. Quando pode escolher entre respirar ou comer, essas crianças escolher respirar. Os problemas de controle respiratório contribuem para o medo e o cuidado como abordagem geral a experiências novas ou malsucedidas. Ficam exacerbados quando a criança produz muco excessivo que se acumula nas vias aéreas faríngeas. As crianças que aspiram pode comer menos por causa de sua compreensão interna de que o alimento ou o líquido não é bom para eles.

Muitas crianças têm outros processos, medicações ou alergias graves que influenciam negativamente o apetite. O refluxo gastroesofágico, por exemplo, pode influenciar veementemente as experiências na hora das refeições. O refluxo é desagradável para a criança e para seus cuidadores. A irritação constante do esôfago com ácido pode reduzir o desejo de a criança ingerir alimentos por via oral, por causa do desconforto. O apetite é suprimido. As crianças aprendem rapidamente que comer significa desconforto e dor. Em geral, elas evitam ou reduzem a ingestão de alimentos por boca para evitar esse desconforto.

As crianças com muitos problemas médicos a aprenderam a hora de comer não é uma diversão! Quando a alimentação complementar com sonda é usada, muitos compreendem que se sentem muito melhor com o estômago cheio, ou que têm que trabalhar muito menos para se alimentar e voluntariamente param de se alimentar por via oral. Precisam ser tratadas de seus problemas médicos e pode realmente ter de reaprender que comer pode ser uma diversão.

Interações na hora da refeição

 As interações pessoais e sociais da criança próximas das refeições influenciam muito suas atitudes com relação a essa atividade e com o desenvolvimento das habilidades orais adequadas. Os pais de crianças alimentadas por sonda em geral são orientados quanto à mecânica dessa modalidade, mas não são instruídos quanto aos aspectos emocionais da alimentação. Se a sonda alimentar tornar-se um processo mecânico, as crianças e os pais podem perder o carinho, a construção de confiança e os aspectos de fixação e ligação da relação às refeições. As respostas emocionais às refeições pode expressar-se como cólicas, irritabilidade, engasgos, náusea e vômitos e falta de vontade de experimentar coisas novas na boca.

Às vezes, quando a sonda é colocada, os pais e terapeutas já tentaram de tudo. Eles acrescentaram calorias, incentivaram, estimularam e imploraram. Eles chantagearam, coagiram e enganaram. Às vezes, a criança foi forçada a ingerir calorias por pais e parentes bem intencionados que estão apenas tentando ajudar a criança a crescer. O efeito global pode ser uma criança que se encolhe quando vê a comida chegando. A hora das refeições pode ter-se tornado um momento de estresse para todos. Os aspectos positivos da relação às refeições foram perdidos. Nem a crianças nem seus pais se divertem mais com a refeição. A relação positiva das refeições precisa ser restabelecida.

Habilidades físicas

As mudanças no tônus muscular influenciam a eficácia e a coordenação de habilidades para comer. Muitas crianças alimentadas por sonda têm problemas neurológicos que afetam o tônus muscular, causando hipertonia, hipotonia ou flutuações do tônus. Essas mudanças de tônus afetam a postura da criança para a alimentação e a respiração. A má postura do tronco influencia o controle da cabeça e do pescoço. Também influencia a organização interna do processo digestivo. As crianças que curvam as costas ao sentar-se muitas vezes “dobram-se” bem no nível do esfíncter esofágico inferior. Isso pode promover ou agravar o refluxo gastroesofágico. Hiperextensão do pescoço, acompanhada por adução da escápula e elevação da cintura escapular, como movimentos primários peculiares desses lactentes e crianças pequenas. Essa posição influencia muito o controle oral e faríngeo e afeta a capacidade de preparação do bolo alimentar e a segurança da deglutição.

Habilidades orais

Algumas crianças têm poucas habilidades orais, o que leva à colocação da sonda alimentar. Outras crianças desenvolvem os problemas orais. Os lactentes podem ter poucas habilidades orais por muitos motivos. Os padrões de sucção desorganizados e arrítmicos são característicos de muitos lactentes alimentados por sonda. Em geral, eles não têm o ritmo da sucção. O movimento pode ser mais desorganizado quando se toca ou aplica pressão na língua com o mamilo ou uma colher. A habilidade oral de algumas crianças ao nascimento não dão suporte para o bom crescimento. Quando a sonda alimentar é aplicada, a criança pode parar de comer por via oral, porque assim, têm menos trabalho. Essas crianças parecem esquecer, com frequência, como sugar e deglutir. Quando não são proporcionados estímulos e experiências de organização, alguns períodos críticos de desenvolvimento podem ser perdidos. Assim, quando a intervenção é finalmente instituída, a criança pode ter ultrapassado os estágios fisiológicos nos quais o aprendizado é obtido com maior facilidade.

Os transtornos da deglutição excluem o desenvolvimento bem-sucedido da alimentação oral. Muitas crianças têm dificuldade de usar a língua e os lábios para organizar o bolo alimentar ou os líquidos na cavidade oral e projetá-los para trás para serem deglutidos. Pequenas quantidades de alimento podem gotejar na parte de trás da língua sem gerar o reflexo da deglutição. Quando o reflexo da deglutição não ocorre, as vias aéreas estão abertas e desprotegidas, e a extremidade superior do esôfago não se abre para permitir a passagem dos alimentos. A aspiração do alimento para os pulmões é a consequência natural. Algumas crianças têm o reflexo da deglutição tardio. Em vez do desencadeamento do padrão a partir do movimento da língua para trás da língua e da estimulação dos pilares anteriores das fauces (passagens da boca para a faringe), o reflexo será gerado depois de os alimentos ou líquidos terem se acumulado nas valéculas ou nos seios piriformes. Apesar de a deglutição ocorrer, uma porção do bolo alimentar pode ser aspirada antes ou depois da deglutição.

Algumas crianças alimentadas com sonda desenvolvem respostas super-reativas ou sub-reativas à estimulação oral. Isso pode ocorrer com o toque na face e na boca, com texturas, sabores, odores ou temperaturas. Esse aspecto precisa ser normalizado como parte do programa de tratamento oral.

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